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        前列腺增生防治知識
        時間日期:14-10-29 作者:不詳 來源:原創熱度:

         

                李正東:縣腫瘤醫院外科副主任醫師,南通市乳腺癌專業委員會委員,擅長泌尿外科及普外科各種疑難雜癥的診治,對各種結石、前列腺、甲狀腺、乳腺、胃腸道及泌尿系統腫瘤手術有一定研究。

        前列腺增生防治知識
                前列腺增生(BPH)是男性老年人常見疾病之一,隨全球人口老年化發病日漸增多。前列腺增生的發病率隨年齡遞增,但有增生病變時不一定有臨床癥狀。城鎮高于鄉村發病,而且人種也影響增生程度。
        1病因
                有關前列腺增生的發病機制研究頗多,但病因至今仍未能闡明。目前已知前列腺增生必須具備睪丸存在及年齡增長兩個條件。近年來也注意到吸煙、肥胖及酗酒、性功能、家族、人種及地理環境對BPH發生的關系。
        2臨床表現
                前列腺增生的早期由于代償,癥狀不典型,隨著下尿路梗阻加重,癥狀逐漸明顯。由于病程進展緩慢,難以確定起病時間。
        1.尿頻
                尿頻為早期癥狀,先為夜尿次數增加,但每次尿量不多。下尿路梗阻時,50%~80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。膀胱逼尿肌失代償后,發生慢性尿潴留,膀胱的有效容量因而減少,排尿間隔時間更為縮短。若伴有膀胱結石或感染,則尿頻愈加明顯,且伴有尿痛。
        2.排尿困難
                腺體增大,機械性梗阻加重,發現排尿困難癥狀,下尿路梗阻的程度與腺體大小不成正比。由于尿道阻力增加,患者排尿起始延緩,排尿時間延長,射程不遠,尿線細而無力。小便分叉,有排尿不盡感覺。如梗阻進一步加重,患者必須增加腹壓以幫助排尿。呼吸使腹壓增減,出現尿流中斷及淋漓。
                殘余尿是膀胱逼尿肌失代償的結果。當殘余尿量很大,膀胱過度膨脹且壓力很高,高于尿道阻力,尿便自行從尿道溢出,稱充溢性尿失禁。夜間熟睡后,盆底肌肉松弛,尿液更易自行流出,出現夜間遺尿。有的患者平時殘余尿不多,但在受涼、飲酒、憋尿,服用藥物或有其他原因引起交感神經興奮時,可突然發生急性尿潴留?;颊吣蜾罅舻陌Y狀可時好時壞。部分患者可以是急性尿潴留為首發癥狀。
        3.血尿
                前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張并受到增大腺體的牽拉或與膀胱摩擦,當膀胱收縮時,可以引起鏡下或肉眼血尿,是男性老年人血尿常見原因之一。偶有大量血尿,膀胱鏡檢查、金屬導尿管導尿、急性尿潴留導尿時膀胱突然減壓,均易引起嚴重血尿。
        4.泌尿系感染
                下尿路梗阻是由于小便潴留導致泌尿系感染,可出現尿急、尿頻、排尿困難等癥狀,且伴有尿痛。繼發上尿路感染時,出現發熱、腰痛及全身中毒癥狀。平時患者雖無尿路感染癥狀,但尿中可有較多白細胞,或尿培養有細菌生長,手術前應治療。
        5.膀胱結石
                下尿路梗阻,特別在有殘余尿時,尿液在膀胱內停留時間延長,可逐漸形成結石。膀胱結石的并發率可達10%以上??沙霈F尿線中斷,排尿末疼痛,改變體位后方可排尿等表現。
        6.腎功能損害
                由于輸尿管反流,腎積水導致腎功能破壞,患者就診時的主訴為食欲不振、貧血、血壓升高,或嗜睡和意識遲鈍。因此,對男性老年人出現不明原因的腎功能不全癥狀,應首先排除前列腺增生。
        7.其他
                由于長期下尿路梗阻,可出現因膀胱憩室充盈所致的下腹部腫塊或腎積水引起的上腹部腫塊。長期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、痔和脫肛。
        診斷
                前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時應重視患者全身情況,進行詳細體檢、化驗,注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結合諸項檢查,可明確診斷。
        1.IPSS評分
                1995年國際泌尿外科學會(SIU)推出了IPSS評分體系,力圖將癥狀學量化便于比較和協助診斷,也可作為治療后評價標準。該體系通過6個問題回答確定分數,最高達35分,目前認為7分以下為輕度,7~18分中度,18分以上為重度,需外科處理。臨床診斷中可采取此評分體系協助診斷。
        2.直腸指診
                直腸指診為簡單而重要的診斷方法,在膀胱排空后進行。應注意前列腺的界限、大小、質地。前列腺增生時,腺體可在長度或寬度上增大,或二者均有增大,表面光滑,邊緣清楚,質地為中等硬度而有彈性,中央溝變淺或消失。臨床用不同方法描述前列腺增大的程度。Rous(1985)提出直腸指診前列腺大小分度及估重法:①Ⅰ度腺體大小達正常2倍,估為20~25g;②Ⅱ度腺體為正常的2~3倍,中央溝可能消失,估重為25~50g;③Ⅲ度腺體為正常的3~4倍,指診剛能觸及前列腺底部,中央溝消失;④Ⅳ度腺體超過正常的4倍,指診剛不能觸及前列腺底部,一側活動兩側溝消失,估重為75g以上。
                但直腸指診估計前列腺大小有一定誤差。如中葉突向膀胱,直腸指診時前列腺腺增大則不明顯。同時,直腸指診如發現前列腺上有可疑硬結,應作針刺活檢,以排除前列腺癌。同時應注意肛門括約肌收縮功能,以排除神經源性膀胱功能障礙。
        3.超聲波檢查
                用B型超聲波檢查,觀察前列腺的形態、結構及前列腺癌。常用的方法有經直腸及經腹超聲檢查。前者較準確但設備要求高,后者簡單可普及。
                經直腸超聲波檢查時還可以從排尿期聲像圖,判斷尿道的變形、移位,了解下尿路梗阻的動態變化,也可觀察治療后狀態。
                經腹超聲波檢查在國內應用較普遍,觀察腺體內部結構不如經直腸超聲波檢查。測出前列腺的前后、左右、上下三徑線后,按簡化公式測算:前列腺體積=0.52×(三徑線的乘積)。愈大的前列腺愈趨向于圓球體,測算的體積及重量愈準確,但由于外科包膜厚度不同,切除的腺體標本重量必小于超聲波所測重量。
        4.尿流動力學檢查
                尿流動力學檢查可較完整地對排尿功能作出客觀評價。其中,最大尿流率、平均尿流率、排尿時間及尿量意義較大。最大尿流率為重要的診斷指標。應注意尿量對最大尿流率結果的影響。檢查過程中排尿量為250~400ml者為本項檢查的最佳尿量,150~200ml者為最小尿量。就多數50歲以上男性而言,最大尿流率15ml/s即屬正常。
                測定尿流率時,同步進行膀胱測壓有助于判斷逼尿肌功能及其損害程度,以準確掌握手術時機。下尿路梗阻后,如逼尿肌持續有無抑制性收縮,將會進展為低順應性和高順應性膀胱,手術后尿流率雖恢復正常,但逼尿肌功能有時卻難以恢復。
                前列腺增生患者因排尿不暢、充血和炎癥等原因,測尿流率時難以保持尿量在200ml以上。吳階平等(1982)根據排尿時間與排尿量關系密切并與排尿阻力成正比,最大尿流率與排尿阻力成反比的規律,提出了相對排尿阻力的概念,即RVR=T/MFR。RVR為相對排尿阻力,T為時間,MFR為最大尿流率。RVR隨年齡趨于增加。年齡小于49歲者RVR為1.6,大于50歲者≤2.2為正常范圍,前列腺增生引起下尿路梗阻時,RVR均在正常值以上。
        5.殘余尿測定
                由于膀胱逼尿肌可通過代償以克服增加的尿道阻力,將膀胱內尿液排空,因此在前列腺增生早期無殘余尿也不能完全排除下尿路梗阻的存在。一般認為殘余尿量達50~60ml即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態。
                排尿后導尿測定殘余尿較準確。用經腹超聲測定殘余尿方法簡便,患者毫無痛苦,且可重復進行。但殘余尿量少時則測量不夠準確。行靜脈腎盂造影時,在膀胱充盈期及排尿后各攝片一張以觀察殘余尿的方法因不能定量,實用價值不大。同位素濃度測定,即濃度定量,可根據不同濃度溶液容量的方法測定,為最準確的方法,但難以普及。
        6.泌尿系造影
                前列腺增生時,膀胱底部可抬高、增寬,靜脈尿路造影片上可見兩側輸尿管口間距增大,輸尿管下段呈鉤形彎曲,如有腎和輸尿管積水多為雙側性,但擴張程度也可能并不一致。膀胱區可見突出的充盈缺損,為前列腺突入所致。
        7.膀胱鏡檢查
                正常人精阜至膀胱頸部的距離約2cm,頸部呈凹面,后唇平坦。前列腺增生時后尿道延長,頸部形態隨各葉增生程度而改變,自凹面消失至腺葉凸出。尿道受壓變為裂縫。膀胱底部下陷,輸尿管口間距及與膀胱頸距離增寬。輸尿管間嵴可肥厚,膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。
        8.其他
                磁共振成像對前列腺增生的診斷無特殊價值,但可協助鑒別早期前列腺癌。
                臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及超聲檢查。膀胱鏡檢查在必要時施行。要進一步了解有無上尿路擴張及腎功能損害,有無神經性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經炎及心血管疾病。最后估計全身情況及決定治療方案。
        治療
                前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產生的病理生理改變。其病理個體差異性很大,而且也不都呈進行性發展。一部分病變至一定程度即不再發展,所以即便出現輕度梗阻癥狀也并非均需手術。
        1.等待性觀察
                對癥狀輕微,IPSS評分7分以下可觀察,無需治療。
        2.藥物治療
                (1)5α-還原酶抑制劑 研究發現5α-還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉變的重要酶。雙氫睪酮在前列腺增生中有一定的作用,因此采用5α-還原酶抑制劑可以對增生予以一定的抑制。
                (2)α-受體阻滯劑 Caine(1975)證實前列腺及膀胱頸存在較多的α-受體,使用酚芐明有效率為80%。目前認為此類藥物可以改善尿路動力性梗阻,使阻力下降以改善癥狀,常用藥有高特靈、桑塔、哈樂等。
                (3)抗雄激素藥 應用最廣者為孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細胞結合和核攝取,或抑制5α-還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。孕酮類藥中有甲地孕酮、醋酸環丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。氟丁酰胺是非甾體抗雄激素藥,亦能干擾雄激素的細胞攝取及核結合??剐奂に厮幨褂靡欢螘r間后能使癥狀及尿流率改善,殘余尿減少,前列腺縮小,但停藥后前列腺又增大,癥狀亦復發,且近年發現此類藥物可以加重血液黏滯度,增加心腦血管栓塞發生率。黃體生成素釋放激素類似物對垂體有高度選擇作用,使之釋放LH及FSH。長期應用則可使垂體的這一功能耗盡,睪丸產生睪酮的能力下降,甚至不能產生睪酮而達到藥物除睪的作用。
                綜上所述,進行藥物治療前對病情應有全面估計,對藥物的副作用及長期用藥的可能性等也應充分考慮。觀察藥物療效應長期隨訪,定期行尿流動力學檢查,以免延誤手術時機。
        3.手術治療
                手術仍為前列腺增生的重要治療方法。
                手術適應證為:①有下尿路梗阻癥狀,尿流動力學檢查已明顯改變,或殘余尿在60ml以上;②不穩定膀胱癥狀嚴重;③已引起上尿路梗阻及腎功能損害;④多次發作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿;⑤并發膀胱結石者。對有長期尿路梗阻,腎功能已有明顯損害,嚴重尿路感染或已發生急性尿潴留的患者,應先留置導尿管解除梗阻,待感染得到控制,腎功能恢復后再行手術。如插入導尿管困難或插管時間長已引起尿道炎時,可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應嚴格掌握急診前列腺切除手術的適應證。
        4.微創治療
                (1)經尿道前列腺電汽化術 主要是電極金屬材料學創新,使其生物學熱效應不同于前者。由于熱轉化快,可產生400℃高溫,迅速造成組織汽化,或產生凝固性壞死,其止血特點極其顯著,因此臨床應用顯示:①適應證增加:60g以上的腺體可施行。②術野清晰:由于止血效果顯著,沖洗液清晰,便于手術。③手術時間減少:由于減少了止血步驟,故手術切除加快,縮短了手術時間。④并發癥減少:不易產生水中毒(凝固層厚),清晰術野減少了誤傷,不易產生括約肌及包膜損傷。⑤術后恢復快:沖洗時間縮短。
                (2)冷凍治療 系使前列腺經深低溫冷凍后組織壞死腐脫,達到冷凍前列腺切除的目的??山浤虻肋M行,操作簡單,適用于年齡大,不能耐受其他手術的患者。據文獻報道,大部分病人下尿路梗阻癥狀可解除或改善,殘余尿減少。但冷凍治療有一定盲目性,冷凍深度及廣度不易掌握。冷凍后再行經尿道前列腺切除,以清除冷凍后的殘留增生組織,可明顯減少出血。
                (3)微波治療 系利用微波對生物組織的熱凝固原理以達到治療目的。微波放射極的放置可通過直腸超聲波定位,或經尿道鏡直視下定位。后者可準確地避開尿道外括約肌,減少尿失禁的并發癥。
                (4)激光治療 利用激光熱效應凝固汽化或切除前列腺組織,方法類似經尿道腔內操作。有表面照射,有插入熱療,也有利用激光束切除腺體。療效肯定的是用激光剜除腺體,從膀胱將組織粉碎吸出,遠期療效和價格性能比有待觀察。
                (5)射頻消融 利用射頻波產生局部熱效應使前列腺組織發生凝固性壞死。
         

         

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